Spiritualità in medicina, cosa si deve fare?

Journal of the royal society of medicineTraduzione da The Journal of the Royal Society of Medicine Spirituality in medicine: what is to be done?
Athar Yawar, psichiatra, BM BCh 2001

CHE COS'È LA SPIRITUALITÀ?

La spiritualità è un concetto globalmente riconosciuto 2. Tuttavia, i tentativi di raggiungere un consenso generale riguardo alla sua natura hanno incontrato un nobile fallimento 3. Il ricorso all'Oxford English Dictionary rivela che la spiritualità è la "qualità o condizione dell'essere spirituale" e spirituale "ciò che riguarda ... lo spirito": lo spirito, a sua volta, è il "principio vitale nell'uomo", la sua "natura, qualità o carattere essenziale", "un'attitudine speciale o inclinazione della mente che caratterizza gli uomini" 4
Pertanto, discutendo di spiritualità, si sta davvero discutendo sul modo in cui le persone soddisfano ciò che ritengono essere lo scopo delle loro vite.

Con questo in mente diventa possibile vedere perché sono state proposte così tante diverse definizioni di spiritualità. I punti di vista delle persone sullo scopo della loro esistenza sono influenzati dai loro geni, almeno nella misura in cui i loro geni controllano il loro temperamento, e dal loro ambiente: i fattori ambientali includono la famiglia e la società in generale, i valori religiosi e altri valori attigui. Molte persone dicono, inoltre, che ogni essere umano ha un'essenza non materiale; questo è un insegnamento centrale di tutte le principali religioni. Tuttavia, ogni essenza sarà diversa in natura, così come ogni elemento ereditario o ambientale: è quindi evidente che ci sono tante spiritualità quanti sono gli esseri umani.

È possibile identificare eventuali tendenze comuni? Gli esseri umani possono essere considerati in possesso di due regni esistenziali, etichettabili come interni ed esterni. Il regno esteriore consiste nell'interazione di un essere umano con il mondo; il regno interiore è la sua interazione con il trascendentale, che si tratti di un essere o di ideali divini accennati attraverso esperienze come la bellezza, il timore e l'amore.

Qui, in pratica, le idee convergono. La maggior parte delle persone ritiene che l'azione corretta nel regno esterno consista di giustizia e magnanimità, e che il regno interiore possa essere vissuto solo attraverso la sincerità. Questi principi possono sorgere da diversi contesti - per esempio, nelle fedi monoteistiche si agisce giustamente per conoscere Dio, mentre nel Buddismo si agisce giustamente per essere liberati dalla sofferenza 5, ma le persone con credenze diverse hanno spiritualità fondamentalmente simili. 

I PAZIENTI E LORO ESIGENZE SPIRITUALI

Nel rispondere alla domanda su come la medicina possa aiutare le persone a soddisfare i loro bisogni spirituali, il primo principio è riconoscere l'importanza della domanda. Nelle loro interazioni con i medici, i pazienti non cessano di essere esseri umani con bisogni profondi e di ampia portata. In effetti, in tempi di malattia, le domande sulla vita e sulla morte appaiono con più forza nella coscienza di un paziente. Ciò è particolarmente vero in ostetricia e ginecologia, che si occupano di portare le persone al mondo o di interrompere le gravidanze; in cure palliative e terapia intensiva, che si occupano in gran parte delle uscite della gente dal mondo; e in psichiatria, che cerca di aiutare le persone che non sono più legate al mondo in un modo percepito come funzionale. Anche nell'assistenza di base un medico deve essere consapevole della spiritualità del paziente, dal momento che i bisogni percepiti del paziente saranno spesso molto diversi dal problema presentato. In effetti, riconoscere le preoccupazioni spirituali di un paziente può essere visto come una parte essenziale della medicina "centrata sul paziente", considerata sempre più cruciale per l'assistenza di alta qualità ai pazienti 6 .

Il secondo principio è riconoscere l'ampia varietà di modi in cui le persone cercano di raggiungere lo scopo della propria vita. In Gran Bretagna, c'è stata storicamente una dicotomia tra un regno interiore, in cui la fede può o non può essere un'influenza importante, e un regno esteriore che è stato fortemente secolarizzato, con la grande influenza dell'utilitarismo. Tuttavia questa dicotomia non riflette i bisogni e le aspirazioni di tutti i pazienti, specialmente in una società multiculturale e multifede. 
Per alcuni cristiani britannici, la spiritualità, e quindi la fede, deve abbracciare pienamente il regno esterno per avere integrità 7. Per gli ebrei la spiritualità è lontana dall'aldilà e gli ebrei ortodossi desiderano vivere la loro vita nel mondo esterno accordandosi con le leggi della loro fede 8. Lo stesso si può dire dei seguaci di altre fedi. In un ambiente ospedaliero, questo può consistere in una dieta appropriata; nel non dover essere in un reparto di sesso misto; nell'avere strutture di preghiera; nell'essere tenuto fisicamente pulito; nell'avere un cappellano di una fede appropriata. Ma può anche influenzare l'intera natura delle cure ospedaliere. Ad esempio, per un musulmano, può essere importante morire con i propri cari presenti, in uno stato superiore di consapevolezza di Dio 9; e trattare con la malattia potrebbe non essere solo una questione di ritorno alla salute fisica o mentale, ma di un viaggio verso l'illuminazione 10.

È anche importante che il medico non giudichi. Non importa quanto sorprendenti possano essere i bisogni spirituali di qualcuno, dovrebbero essere rispettati sia per le loro intenzioni sia per il fatto che siano portati da un altro essere umano.

SPIRITUALITÀ E DIVERSE TRADIZIONI MEDICHE

Dopo aver riconosciuto questi principi, in che modo la medicina consente alle persone di soddisfare i loro bisogni spirituali? Diverse scuole di medicina hanno adottato approcci diversi. Alcuni hanno considerato la medicina come un aspetto di un quadro spirituale più ampio. Ad esempio, i guaritori sufi dell'Africa e dell'Asia (ora anche nel Regno Unito) sono principalmente mistici: considerano il loro lavoro medico come un processo che assiste se stessi e i loro pazienti nei loro viaggi spirituali 11. Lo stesso può dirsi di molti guaritori che lavorano nel Nord America e in Europa, anche se, a differenza dei Sufi, questi guaritori non devono necessariamente sottoporsi a un rigoroso addestramento sistematico. (Si noti che la guarigione con gli spiriti non deve essere confusa con la guarigione spirituale: alcuni praticanti che sostengono di essere in comunicazione con esseri non visibili possono avere poca preoccupazione per il benessere spirituale del loro paziente. Per esempio, il termine guarigione spirituale è spesso usato per descrivere guaritori che hanno un senso del paranormale e trattano a livello emotivo, ma non si può dire che operino all'interno di un quadro prevalentemente spirituale).

Altre tradizioni mediche sono considerate di origine spirituale ma non sono necessariamente praticate all'interno di quel contesto spirituale. Ad esempio, la base concettuale della medicina cinese praticata sotto il maoismo risiede nel taoismo 12 . Si dice che la medicina ayurvedica abbia avuto origine nei Veda, testi sacri indù 13 .

Infine, ci sono scuole di medicina in cui vengono presi in considerazione i bisogni spirituali di un paziente, ma la spiritualità non è centrale né all'origine né alla pratica della medicina. La biomedicina, con la sua visione meccanica del corpo esposta da Descartes 14 - sebbene, abbastanza pragmaticamente, sia stata ripresa solo quando la fisiologia ha reso possibile analizzare meccanicamente il corpo 15 - è una di queste scuole. Analizzare come accogliere i bisogni spirituali dei pazienti è il nostro punto di partenza.

INDIRIZZARE I BISOGNI SPIRITUALI DEI PAZIENTI

I bisogni spirituali dei pazienti possono essere affrontati a livello accademico, formativo e pratico. In ambito accademico, relativamente poca attenzione è stata riservata alla spiritualità: una ricerca del database di Medline, nel febbraio 2000, con i termini di ricerca spirit * , religio * , faith * e pray * ha prodotto 19.301 su 10.074.921 articoli meno del 0,2%. Un ulteriore esame dei primi 200 abstract ha rivelato che solo 68 riguardavano questioni spirituali (molto generosamente definite tali). 

Per quanto riguarda la formazione, una lettura dei manuali di medicina generale standard rivela che la spiritualità non è considerata centrale per la medicina. Tranne che nei testi sulle cure palliative16 e nei corsi e seminari di etica, la spiritualità non viene presa direttamente in considerazione nell'insegnamento medico, anche se considerazioni spirituali sono presenti ogni volta che vengono discussi i diritti e le esigenze dei pazienti. La pratica clinica varia in modo apprezzabile tra i dipartimenti e tra i singoli medici, ma sembra che la maggior parte dei medici non consideri le questioni spirituali come molto importanti nella loro pratica.

Se questa percezione medica è sbagliata e le necessità spirituali dei pazienti sono di primaria importanza, come può una medicina indirizzarle meglio? Dai medici non si può pretendere saggezza o intuito speciale sulla condizione umana. Tutto ciò che è ragionevole aspettarsi è che riconoscano i probabili bisogni spirituali dei pazienti e sviluppino modi per gestirli in modo comprensivo.

La consapevolezza dei bisogni spirituali si ottiene al meglio attraverso l'educazione. I corsi di etica dovrebbero includere non solo la discussione di situazioni controverse, come il consenso in psichiatria o la fine della gravidanza, ma anche le diverse prospettive spirituali e i bisogni e le prospettive dei futuri medici e dei loro pazienti. Ai medici dovrebbe essere richiesto di conoscere i modi in cui religione e cultura possono influenzare i bisogni di un paziente. In alcuni campi, in particolare in psichiatria, dovranno riflettere profondamente su ciò che desiderano raggiungere. Un medico che discute la cessazione di una gravidanza prima con una donna indù sposata e poi con una ragazza musulmana, entrambe indiane di lingua bengalese, richiederà una visione delle posizioni dei pazienti all'interno di mondi molto diversi17. Forse lo scenario più delicato da gestire è la morte: quando i medici avranno imparato a permettere alle persone di morire con dignità e consapevolezza spirituale, saranno meglio equipaggiati per aiutarli nella vita.

Accademicamente andrebbero intrapresi studi per soddisfare le esigenze dei pazienti nei modi più efficaci ed efficienti. Per gli ospedali non dovrebbero esserci grandi difficoltà nel fornire diete e strutture di preghiera adeguate, nel connettersi con i membri di fedi minoritarie che possano fungere da cappellani o consiglieri spirituali e nell'utilizzare traduttori capaci di trasmettere un senso del contesto e un senso del significato. Strutture come i reparti divisi per sesso e la pulizia rapida possono a volte essere impossibili, ma la consapevolezza nel percepirne l'assenza si rivelerà preziosa per una struttura. Le connessioni con i capi riconosciuti delle comunità minori può essere più complesso, poiché collegarsi con le persone giuste in determinate circostanze richiederà una comprensione delle dinamiche interne e tra le comunità; questo non significa che non dobbiamo aspettarcelo.

GUADAGNARE DA ALTRE TRADIZIONI MEDICHE

La biomedicina, dunque, potrebbe fare meglio nel soddisfare i bisogni spirituali dei pazienti; potrebbe anche imparare da tradizioni mediche più apertamente spirituali? La risposta rapida è sì: i medici sono esseri umani, e la comprensione e l'intuizione, che sono cruciali per tali affari mondani tanto quanto la concordanza tra anamnesi e prescrizioni, possono essere apprese da altri esseri umani, persino da guaritori di tradizioni diverse. I confini tra le tradizioni mediche sono tutt'altro che immutabili e le tradizioni si sono ispirate e si sono contaminate a vicenda nel corso della storia. Nel corpus di Ippocrate, dove si dice che la medicina razionalista sia originata, la preghiera è raccomandata come trattamento per la malattia fisica 18; e Roger Bacon, ampiamente considerato il fondatore del metodo scientifico, dichiarò di averlo imparato dagli alchimisti sufi19 . Le terapie originarie di altre tradizioni mediche possono essere utili al biomedico. Molti farmaci sono stati scoperti nella farmacopea degli erboristi 20. Ci sono evidenze da meta-analisi che l'agopuntura possa essere valida nella nausea e nel vomito postoperatorio21, e che il trattamento a base di erbe cinese promuova il recupero dalla malaria22; studi randomizzati e controllati di alta qualità (RCTs) indicano anche benefici i rimedi a base di erbe cinesi nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile23 e della funzione cognitiva compromessa24. Molti altri benefici potrebbero ancora essere scoperti dal momento che la biomedicina sta da poco iniziando ad esplorare sistematicamente altre tradizioni.

Numerose insidie ​​attendono però il medico che desideri valutare terapie di tradizioni diverse. Una terapia può ad esempio provenire da un ambiente in cui le definizioni di malattia, salute e trattamento sono diverse. Inoltre, la categorizzazione delle terapie può essere problematica: per esempio, come notato sopra, il termine guarigione spirituale è usato per descrivere un'ampia varietà di trattamenti; non tutti sono principalmente spirituali. Il termine guarigione a distanza è stato applicato a molte tecniche spirituali sulla base del fatto che il processo di guarigione è considerato non gravato da considerazioni di spazio o tempo: ma i terapeuti a distanza possono considerarsi donatori di energia psichica o utilizzare una connessione tra guaritore e paziente affine alle interazioni non locali tra particelle subatomiche in fisica quantistica2526.

Gli studi RCTs di terapie di tradizioni diverse dalla biomedicina sono spesso di piccola scala e molti non sono in doppio cieco. Gran parte della ricerca non è facilmente accessibile. È anche possibile che non vengano riportati studi negativi, ad esempio nella letteratura cinese 27, sebbene i bias di pubblicazione si verifichino anche con prove di terapie biomediche.

Anche i limiti degli RCTs devono essere riconosciuti. Ad esempio, come osservato in una recente revisione28, la maggior parte dei ricercatori ha trovato risultati positivi nel "tocco terapeutico", una forma di guarigione in cui il professionista si concentra inizialmente sul paziente in un processo noto come centratura, quindi valuta e "risolve" 'il campo energetico del paziente29. Tuttavia la maggior parte degli studi in doppio cieco non ha trovato alcun effetto terapeutico: in aggiunta, questi risultati devono essere considerati alla luce di uno studio di Rosa et al ., In cui i praticanti del tocco terapeutico non sono riusciti a rilevare i campi di energia umana da dietro uno schermo30.

D'altra parte, dobbiamo riconoscere che le terapie possono funzionare in apparente assenza di una logica fondata sulla scienza moderna: per esempio, il classico di Medicina Interna dell'Imperatore Giallo (attribuito a Huang Di, c 2600 aC, anche se può essere stato scritto fino al 300-100 aC) offre consigli sullo stile di vita e sulla dieta che molti dei medici odierni approverebbero con tutto il cuore31. Deve poco alla fisiologia moderna.

Alcune terapie potrebbero non essere idonee per la valutazione mediante trial controllati. La preghiera di intercessione è stata sottoposta a diversi studi randomizzati: due studi su larga scala ben progettati hanno rilevato che la preghiera era associata a una ridotta mortalità tra i pazienti con cure coronariche3233. Tuttavia, per coloro che credono in Dio, la premessa che una divinità onnipotente e insondabile produca risultati prevedibili potrebbe risultare insopportabile; anche le preghiere di sostegno per i pazienti sembra siano state trascurate nei trials. 
Coloro che non credono in Dio potrebbero considerare la possibilità che la preghiera a una divinità inesistente possa essere una valida modalità terapeutica; anche loro potrebbero trovare inappropriati gli studi sulla preghiera. Allo stesso modo, è possibile che una visione coscientemente spirituale possa essere associata a una buona salute fisica, anche solo perché coloro che seguono percorsi spirituali potrebbero rinunciare alle droghe ricreative e alla promiscuità sessuale: ma qualsiasi prova dell'impatto sulla salute dell'impegno spirituale sarebbe filosoficamente e praticamente irrealizzabile.

Gli RCTs sono lontani da un metodo ideale per valutare le terapie spirituali. Tali terapie prevedono generalmente un'interazione unica e variabile tra paziente e guaritore, o paziente e divinità. La standardizzazione delle terapie non è necessariamente la norma e ci si aspetta che diversi terapeuti raggiungano risultati diversi con pazienti diversi. Inoltre, per coloro che usano tali terapie, il miglioramento in termini patologici potrebbe non essere tanto importante quanto un miglioramento soggettivo nella salute; infatti la salute fisica può essere di secondaria importanza per la felicità o la pace interiore, e la terapia può essere vista semplicemente come una parte del viaggio spirituale del paziente.

I medici possono quindi essere comprensivi quando i loro pazienti consultano i guaritori spirituali, in particolare quando i pazienti percepiscono i loro bisogni al di là degli endpoint clinici34. Ciò è particolarmente probabile nel caso di membri di determinate minoranze religiose e culturali, per i quali è normale rivolgersi a guaritori spirituali in determinate circostanze35. Tuttavia, è importante che tutti i medici prendano in considerazione di mettersi in contatto con i guaritori spirituali per comprendere come identificare coloro che sono quello che affermano di essere, all'interno del loro ambiente socioculturale.

DIREZIONI FUTURE IN BIOMEDICINA

Oltre ad adottare, imparare e riconoscere terapie di altre tradizioni mediche, i medici potrebbero trovare utile adattare le terapie esistenti alle prospettive spirituali dei pazienti. Ad esempio, le terapie cognitive possono essere più efficaci se tengono conto delle convinzioni religiose di un paziente36. L'approccio centrato sul paziente nel suo insieme aiuta a mantenere la dignità del paziente e ad assicurare che gli interventi offerti siano appropriati: i risultati positivi includono una maggiore compliance con i farmaci e una maggiore soddisfazione del paziente37. Inoltre, ci si può aspettare che il rispetto dei bisogni spirituali di un paziente migliori la relazione medico-paziente, con conseguenti benefici per la diagnosi e la gestione38Gran parte del processo di guarigione è dovuto non ai farmaci o alla chirurgia di per sé, ma all'effetto placebo39, e questo effetto sarà rafforzato quando il paziente avrà fiducia nei metodi e nelle credenze del medico. È quindi probabile che la comprensione e la considerazione da parte del medico della spiritualità di un paziente aumenti l'effetto placebo; in effetti, tali relazioni possono spiegare la sopravvivenza della pratica medica nei secoli passati, quando pochi rimedi erano più efficaci del placebo 39.

L'opportunità di massimizzare l'effetto placebo va sottolineata in un momento in cui commentatori come Le Fanu registrano un crescente senso dei limiti della biomedicina 40. Ci sono lamentele sul fatto che la maggior parte degli studi clinici sono metodologicamente errati41, che i benefici negli studi non si traducono necessariamente in benefici nei reparti42 e che, mentre la biomedicina ha avuto performance brillanti in campi come l'infezione batterica e l'emergenza chirurgica, ha scarsamente funzionato correttamente nella malattia cronica43 .

È curioso che tali dubbi debbano emergere in un momento in cui la medicina basata sull'evidenza migliora considerevolmente il rigore con cui i trattamenti sono concepiti e selezionati; i cambiamenti di paradigma sono, come rileva Kuhn, influenzati da ampie tendenze sociali e culturali44. Potrebbe essere, però, che un approccio diretto alle domande di spiritualità non solo migliorerà la cura del paziente e le relazioni medico-paziente, ma si traduca nella salvezza della biomedicina.

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Articolo tradotto dal Journal of the Royal Society of Medicine 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1282212/

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